賛助会員D民間(企業等) 入会申し込みフォーム

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▼貴社に関する項目

会社名 必須
所在地 必須 (都道府県) (市区町村・番地) (建物名・号室)
TEL必須 (内線)
FAX
「地域医療を守る病院協議会」加盟6団体のうち、会員(または賛助会員)となっている団体
(複数選択可)

▼申込担当者に関する項目

氏名 必須
ふりがな 必須
部署・部門
役職
連絡先E-mailアドレス
(携帯不可) 必須
※共用メールアドレスは使用しないようにしてください。
連絡先E-mailアドレス(再入力) 必須
※確認のために再度入力してください。
メーリングリストへの登録必須
メーリングリスト用E-mailアドレス
(携帯不可)
※連絡先E-mailアドレスと異なるアドレスをメーリングリストに登録する場合のみ入力してください。
メーリングリスト用E-mailアドレス
(再入力)
※確認のために再度入力してください。
入会のきっかけ
(複数選択可)
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学会に期待すること
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