賛助会員B施設 入会申し込みフォーム

    下記項目に必要事項をご記入の上、お申し込みフォームより送信ください。

    ▼貴施設に関する項目

    施設名 必須
    所在地 必須

    (都道府県) (市区町村・番地)
    (建物名・号室)
    TEL必須 (内線)
    FAX
    地域包括医療・ケア認定施設 取得の有無
    「地域医療を守る病院協議会」加盟6団体のうち、会員となっている団体
    (複数選択可)

    ▼申込担当者に関する項目

    氏名 必須
    ふりがな 必須
    部署・部門
    役職
    連絡先E-mailアドレス
    (携帯不可) 必須
    ※共用メールアドレスは使用しないようにしてください。
    連絡先E-mailアドレス(再入力) 必須
    ※確認のために再度入力してください。
    メーリングリストへの登録必須
    メーリングリスト用E-mailアドレス
    (携帯不可)
    ※連絡先E-mailアドレスと異なるアドレスをメーリングリストに登録する場合のみ入力してください。
    メーリングリスト用E-mailアドレス
    (再入力)
    ※確認のために再度入力してください。
    入会のきっかけ
    (複数選択可)
    その他の場合ご記入ください:
    学会に期待すること
    通信欄
    画像認証 必須

    上記画像内の文字を入力してください